Trong khám mắt cơ bản tại tuyến cơ sở, nhiều bác sĩ đa khoa và bác sĩ trẻ thường e ngại một câu hỏi thực tế: “Nhỏ Tropicamide 1% để giãn đồng tử có nguy hiểm không? Có làm khởi phát cơn glôcôm góc đóng cấp tính?”.
Sự lo lắng này hoàn toàn có cơ sở trong y văn. Tuy nhiên, việc tránh giãn đồng tử vì những lo ngại thiếu số liệu chứng minh đang dẫn đến những lỗ hổng chẩn đoán nghiêm trọng ở tuyến cơ sở. Bằng chứng khoa học cập nhật từ Tuyên bố Lâm sàng của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ (AAO) sẽ giúp các bác sĩ có cơ sở vững chắc khi quyết định sử dụng thuốc trên lâm sàng.
I. SỰ THẬT LÂM SÀNG: KHÁM KHÔNG GIÃN ĐỒNG TỬ LÀ LỖ HỔNG CHẨN ĐOÁN
Đồng tử co tự nhiên khi gặp ánh sáng đèn khám, khiến trường nhìn của đèn soi đáy mắt trực tiếp bị giới hạn chỉ còn khoảng 5°. Với phạm vi này, bác sĩ rất dễ bỏ sót các tổn thương xa trung tâm như: vi phình mạch, xuất tiết do bệnh võng mạc tiểu đường sớm, hoặc thoái hóa võng mạc chu biên.
Nghiên cứu kinh điển FOTO-ED (đăng trên tạp chí NEJM) cho thấy:
-
Trong 350 bệnh nhân cấp cứu có chỉ định khám đáy mắt (đau đầu, tăng huyết áp nặng…), có đến 13% bệnh nhân có bất thường đáy mắt quan trọng ảnh hưởng đến hướng xử trí (như phù gai thị).
-
Một trong những băn khoăn thường gặp của bác sĩ đa khoa khi khám mắt là liệu nhỏ Tropicamide 1% có làm tăng nguy cơ glôcôm góc đóng cấp hay không. Chính sự thận trọng này khiến việc giãn đồng tử đôi khi chưa được thực hiện đầy đủ ở tuyến cơ sở, làm giảm khả năng phát hiện các tổn thương đáy mắt
II. BẰNG CHỨNG CƠ HỌC VỀ MỨC ĐỘ AN TOÀN CỦA TROPICAMIDE 1%
Tropicamide là thuốc kháng cholinergic ngắn, phong bế thụ thể muscarinic ở cơ vòng đồng tử và cơ thể mi. Thuốc có thời gian đỉnh từ 25 – 30 phút và phục hồi hoàn toàn chỉ sau 4 – 8 giờ, mang lại hệ số an toàn vượt trội so với các nhóm thuốc giãn kéo dài (như Atropine hay Homatropine).
Để trả lời câu hỏi “Có an toàn không?”, AAO đã tổng hợp dữ liệu sàng lọc trên khoảng 600.000 người được giãn đồng tử và đưa ra kết luận:
-
Tỷ lệ glôcôm góc đóng cấp sau giãn đồng tử: Chỉ chiếm 0,006% (tương đương 1/20.000 ca). Nguy cơ này thấp hơn nhiều so với tỷ lệ dị ứng nặng của kháng sinh Penicillin thông thường.
-
Đặc điểm biến chứng: Toàn bộ các ca glôcôm cấp đều xảy ra ở nhóm dùng thuốc tác dụng kéo dài hoặc công thức phối hợp (Phenylephrine + Tropicamide).
-
Nhóm dùng Tropicamide 1% đơn thuần: Ghi nhận 0 ca biến chứng biến cố góc đóng cấp xảy ra trên tổng số 4.000 người được theo dõi chi tiết.
III. SÀNG LỌC NHANH TRƯỚC KHI NHỎ THUỐC: PHƯƠNG PHÁP VAN HERICK
Để đưa chỉ số rủi ro lâm sàng về mức bằng không, bác sĩ đa khoa có thể thực hiện bài kiểm tra độ sâu tiền phòng đơn giản bằng đèn soi thông thường (Phương pháp Van Herick):
-
Chiếu chùm ánh sáng đèn khám từ phía thái dương một góc 60 độ, vuông góc với trục nhìn của bệnh nhân.
-
Quan sát khoảng cách từ mặt sau giác mạc đến bề mặt mống mắt tại vùng rìa.
-
Đánh giá cơ học:
-
Nếu khoảng cách này 1/2 độ dày giác mạc: Góc tiền phòng mở, an toàn tuyệt đối để nhỏ thuốc.
-
Nếu khoảng cách < 1/4 độ dày giác mạc: Góc tiền phòng hẹp, cần thận trọng và nên hội chẩn chuyên khoa nhãn khoa trước khi thực hiện.
-
IV. TÓM TẮT: CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI
Bác sĩ tuyến cơ sở cần nắm vững cẩm nang phân loại nhanh sau:
-
Chỉ định bắt buộc: Sàng lọc bệnh võng mạc định kỳ cho bệnh nhân đái tháo đường, tăng huyết áp; đánh giá khi bệnh nhân có triệu chứng nhìn mờ đột ngột, ruồi bay, chớp sáng.
-
Chống chỉ định TUYỆT ĐỐI:
-
Bệnh nhân chấn thương đầu cần theo dõi tri giác: Giãn đồng tử sẽ làm mất phản xạ ánh sáng tự nhiên – dấu hiệu sinh tồn cốt lõi để theo dõi diễn tiến thần kinh.
-
Bệnh nhân đang có triệu chứng nghi ngờ glôcôm góc đóng cấp xảy ra: Đau nhức mắt dữ dội, đỏ mắt, nhìn mờ kèm nôn mửa.
-
Lời khuyên thực hành: Khi nhỏ Tropicamide 1%, hãy hướng dẫn bệnh nhân nhắm mắt và ấn nhẹ vào khóe mắt trong (điểm lệ) từ 1 – 2 phút nhằm hạn chế thuốc đi xuống niêm mạc mũi, giảm thiểu tối đa tác dụng phụ toàn thân.
Nội dung mang tính chất tham khảo dành cho cán bộ y tế, không thay thế cho các hướng dẫn điều trị chuẩn chỉnh tại từng cơ sở.